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柳州市恒磊建筑劳务有限责任公司“6·9”高处坠落事故调查报告

  2018年6月9日10时，柳州市恒磊建筑劳务有限责任公司(以下简称恒磊公司)在尚志市进行哈牡客专帽儿山西站施工全套工艺流程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

  2018年6月16日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查解决的方法》等有关法律和法规，市政府成立了由市安监局、市总工会、尚志市政府、尚志市公安局等有关部门派人组成的事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关联的资料和记录，现已查明事故发生时间、地点、经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：

  恒磊企业成立于2015年9月25日；住所：柳州市柳东路226号；单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91450204MA5K995MXW；法定代表人：陈勇光；注册资本：壹仟万圆整；营业范围：建筑劳务、水电安装、景观绿化、建材销售、设备租赁等；资质类别：施工劳务。

  2018年6月9日7时，恒磊建筑公司组织工人在帽儿山西站二站台清理防雨棚预埋件上的混凝土残渣，以方便后续焊接电缆桥架。水电工钟才和卢寿伟一组作业，钟才站在3.5米高的移动门式脚手架顶部使用铁锤清理混凝土，卢寿伟在地面做辅助工作。10时30分，钟才在作业过程中突然身体失衡，从脚手架上跌落至站台边缘，继而跌落至站台下枕木和铁轨中间，头部撞击铁轨。

  事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话请求救援，并将钟才抬到模板上移至路边等待救护车。11时，“120”到达现场，进行现场处置后将钟才送往尚志市人民医院。13时，钟才经抢救无效死亡。

  事故发生后，恒磊公司现场负责人杨剑龙立即向身在哈尔滨的恒磊公司项目负责人张猛进行电线时，钟才经抢救无效死亡，杨剑龙再次向张猛进行了报告。而后张猛组织恒磊公司有关人员开展死者家属安抚工作。6月13日双方达成赔偿协议，当日16时，张猛到尚志市向中铁十一局建筑安装工程有限公司项目经理李志强进行了事故报告。李志强安排其立即到公安机关报告。16时50分，恒磊公司人员到帽儿山派出所进行了事故报告。

  事故造成1人死亡，死者钟才，男，42岁，系恒磊建筑公司工人。事故直接损失90万元。

  1.水电工钟才在未系安全带、安全帽未系下颏带的情况下进行高处作业，站在门式脚手架上使用钢钎清理防雨棚预埋件上的水泥残渣。由于脚手架顶部未设置围栏，底部四个万向轮未锁闭，脚手架整体稳定性较差，水电工钟才作业过程中用力过猛，身体失衡坠落地面。

  2.恒磊建筑公司不服从总包单位管理，对总包单位下达的隐患整改指令执行不到位。现场安全管理缺失，未配备现场安全员。对脚手架存在的事故隐患以及工人未正确佩戴和使用劳动防护用品等违章行为整改和制止不力。

  3.中铁十一局集团建筑安装工程有限公司项目部对恒磊公司施工队伍缺乏有效的组织、协调，安全管理人员数量不能够满足实际施工需要。

  经调查认定，柳州市恒磊建筑劳务有限责任公司“6·9”高处坠落事故为迟报一般生产安全责任事故。

  1.钟才，恒磊建筑公司水电工。在未系安全带、安全帽未系下颏带的情况下进行高处作业，对此起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

  2.陈勇，恒磊建筑公司水电班班长，负责水电班组施工管理工作。对水电施工班组管理不到位，班组作业前未排查现场隐患，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项规定，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予贰仟元罚款的行政处罚。

  3.杨剑龙，恒磊建筑公司施工现场负责人。负责劳务作业施工现场全面管理工作。现场安全管理不到位，未及时排查各类事故隐患，未监督实施工程人员正确佩戴和使用劳动防护用品。未对从业人员开展劳动防护用品和门式脚手架使用等针对性安全教育培训，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项规定，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予贰仟元罚款的行政处罚。

  4.张猛，恒磊建筑公司项目负责人，负责劳务施工项目全面管理工作。长期不在现场履职，项目未配备现场安全员，导致管理缺失，事故隐患和违章行为难以及时消除，导致发生意外事故。事故发生后，恒磊建筑公司违反法律和法规关于事故报告的时限规定，迟报生产安全事故。张猛对此起事故及迟报行为负有责任。其行为违反了《安全生产法》二十二条第五项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条、第九条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条，建议给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

  5.尤明林，中铁十一局集团建筑安装工程有限公司项目部帽儿山工区经理，知道在本工区作业的恒磊建筑公司实施工程人员钟才发生高坠事故受伤，未向本单位项目经理报告，也未跟踪伤者后续救治情况。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。

  6.李志强，中铁十一局集团建筑安装工程有限公司项目经理，负责项目全面管理工作。忽视对分包单位的管理和协调，对分包单位项目管理人员不足、项目负责人长期不在现场等问题失管失察。配备的安全员数量不能够满足实际施工需要，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项规定，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。

  恒磊建筑公司未严格遵守总承包单位安全管理规定，对总承包单位下达的隐患整改指令执行不到位。工程收尾阶段提前撤离项目安全管理人员，项目负责人长期不在现场履职，导致施工现场安全管理上的水准下降。忽视现场安全监督检查工作，作业前未消除脚手架顶部未设围栏、万向轮未闭锁等事故隐患。实施工程人员进行高处作业未正确佩戴和使用劳动防护用品等违章行为长期得不到根除，最后导致发生亡人事故，对此起事故负有责任，且存在迟报生产安全事故情节。以上行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条、《建设工程安全生产管理条理》第二十四条第四款规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议给予贰拾伍万元罚款的行政处罚。

  (一)恒磊建筑公司要认真吸取事故教训，加强现场施工管理，配足配齐安全管理人员。要全方面开展隐患排查治理工作，尤其施工前安全性能条件监督检查，杜绝类似事故再次发生。

  (二)恒磊建筑公司要强化安全教育意识，开展全员、全岗位的安全教育培训，努力提高安全管理人员法律意识，熟知建设安全相关法律规定，在发生生产安全事故后，在规定时限内向政府有关部门报告。

  (三)中铁十一局集团建筑安装工程有限公司要履行好施工总包单位各项职责，做好建设项目的统筹管理，加强对分包单位施工管控，对不服从总包单位管理的分包单位，要采取坚决措施，及时协调，必要时采取清退措施。定期开展安全检查，及时提出整改要求，严格落实各项安全管理规定。